Remboursement des frais d’optique : que prend en charge votre mutuelle ?

Après le dentaire, les soins et équipements optiques sont les plus onéreux pour les assurés. En effet, ils sont peu remboursés par la Sécurité sociale. On porte donc un soin particulier à ces deux critères lors de la souscription à un contrat de mutuelle. Cependant, faute d’une bonne compréhension des pourcentages et des forfaits proposés, on s’expose à quelques déconvenues. Quelques explications s’imposent.

Principe général des remboursements santé

De manière générale, tous les soins, actes médicaux et appareillages sont remboursés par la Sécurité sociale et notre mutuelle, notamment chez MAAF.

Part de la Sécurité sociale

Chaque acte médical s’inscrit dans une nomenclature à laquelle correspondent des tarifs de convention qui servent de base de remboursement. Ces tarifs sont respectés ou non par les professionnels de santé. On parle ainsi de tarifs conventionnés pour ceux qui les appliquent ; de dépassements d’honoraires pour ceux qui sont au-dessus ; et de tarifs de responsabilité pour les médicaments, appareillages et autres prestations médicales.

En dehors des maladies longue durée, prises en charge à 100 %, la Sécurité sociale applique un pourcentage de remboursement sur les tarifs conventionnés et de responsabilité. C’est ce qui explique la différence entre ce qui est payé et ce qui est remboursé : le fameux ticket modérateur.

Part de la complémentaire santé

La mutuelle, quant à elle, prend en charge le ticket modérateur. Si pour la plupart des actes, cela suffit, les tarifs de convention retenus par la Sécurité sociale pour l’optique et le dentaire sont si éloignés des frais réels que le reste à charge pour les assurés est très important. Voilà pourquoi, en fonction du contrat souscrit auprès d’une complémentaire santé, il est plus ou moins possible d’être bien remboursés pour l’optique et les soins dentaires.

Les remboursements des soins optiques par les mutuelles

Lorsque l’on réalise un devis pour une mutuelle, on s’aperçoit que les remboursements des soins optiques sont généralement de 100 %. Naïvement, on pense alors être remboursé à hauteur de 100 % de nos frais réels, ce qui bien évidemment n’est pas le cas.

100 % du tarif conventionné

Lorsque l’on voit la formule consacrée, « remboursement 100 % », il faut comprendre un remboursement à 100 % du tarif de convention de la Sécurité sociale, soit l’intégralité du ticket modérateur.

En optique, le tarif de convention d’une monture est de 2,84 euros. La Sécurité sociale prend en charge 60 % de ce dernier. Elle rembourse donc 1,70 euro. Si votre complémentaire ne vous rembourse que 100 %, elle vous versera 1,14 €. Quant aux verres, le tarif de convention oscille entre 2,29 euros à 24,54 euros selon les corrections. La Sécurité sociale rembourse 65 % de ces tarifs. Le reliquat payé par votre complémentaire santé avec un contrat à 100 % sera donc compris entre un plus d’un euro et 14 euros. C’est bien peu comparativement aux frais réels qui avoisinent le plus souvent 200 euros.

Exemple de remboursement proposé par le magazine Que choisir :

Choisir une bonne mutuelle

Au regard des exemples cités plus haut, on comprend bien l’intérêt de souscrire à une bonne complémentaire santé, notamment si l’on porte des lunettes ou des lentilles.

Regardez les forfaits proposés

Certaines complémentaires santé peuvent rembourser jusqu’à 800 % du tarif conventionné. Mais, celui-ci est si faible que le remboursement du ticket modérateur de la mutuelle l’est aussi. Voilà pourquoi, en plus du remboursement du tarif de convention, les complémentaires proposent de plus en plus de forfaits annuels. Ainsi, il est possible de connaitre précisément le montant remboursé (monture et verres) par la mutuelle et d’ajuster son contrat en fonction de ses besoins en optique.

N’oubliez pas les lentilles

À de très rares exceptions, les lentilles sont toujours considérées comme des éléments de confort par la Sécurité sociale. Elles ne sont donc pas remboursées. Il est donc important de veiller à la présence d’un forfait lentilles sur votre contrat de complémentaire santé si vous en portez.

Les comparateurs en ligne

Pour éviter de vous tromper, nous vous recommandons de comparer les offres des complémentaires santé au moyen d’un comparateur. Il en existe d’excellents sur la toile.

Pour conclure, n’oubliez jamais que les pourcentages sont toujours exprimés en fonction du tarif de convention de la sécurité sociale : 2,84 euros pour les montures ; 2,29 euros à 24,54 euros pour les verres. Optez donc pour des forfaits lisibles qui vous permettront de bien lisser vos dépenses d’optique au cours de l’année.