Après le dentaire, les soins et équipements optiques sont les plus onéreux pour les assurés. En effet, ils sont peu remboursés par la Sécurité sociale. On porte donc un soin particulier à ces deux critères lors de la souscription à un contrat de mutuelle. Cependant, faute d’une bonne compréhension des pourcentages et des forfaits proposés, on s’expose à quelques déconvenues. Quelques explications s’imposent.
Principe général des remboursements santé
De manière générale, tous les soins, actes médicaux et appareillages sont remboursés par la Sécurité sociale et les mutuelles.
Part de la Sécurité sociale
Chaque acte médical s’inscrit dans une nomenclature à laquelle correspondent des tarifs de convention qui servent de base de remboursement. Ces tarifs sont respectés ou non par les professionnels de santé. On parle ainsi de tarifs conventionnés pour ceux qui les appliquent ; de dépassements d’honoraires pour ceux qui sont au-dessus ; et de tarifs de responsabilité pour les médicaments, appareillages et autres prestations médicales.
En dehors des maladies longue durée, prises en charge à 100 %, la Sécurité sociale applique un pourcentage de remboursement sur les tarifs conventionnés et de responsabilité. C’est ce qui explique la différence entre ce qui est payé et ce qui est remboursé : le fameux ticket modérateur.
Part de la complémentaire santé
La mutuelle, quant à elle, prend en charge le ticket modérateur. Si pour la plupart des actes, cela suffit, les tarifs de convention retenus par la Sécurité sociale pour l’optique et le dentaire sont si éloignés des frais réels que le reste à charge pour les assurés est très important. Voilà pourquoi, en fonction du contrat souscrit auprès d’une complémentaire santé, il est plus ou moins possible d’être bien remboursés pour l’optique et les soins dentaires.
Comment optimiser le remboursement de vos frais d’optique ?
Pour tirer le meilleur parti de votre garantie optique, il est essentiel de bien comprendre les modalités de remboursement de votre mutuelle et d’adapter vos choix en conséquence. Voici quelques conseils pour vous aider :
Choisir un niveau de garantie adapté à vos besoins
En fonction de votre âge, de votre situation familiale et de vos besoins en matière de vision, sélectionnez une mutuelle qui offre un niveau de garantie correspondant à vos exigences. N’hésitez pas à comparer plusieurs devis et à demander conseil à votre opticien pour faire le bon choix.
Consulter un professionnel de la vision agréé
Pour bénéficier des meilleurs remboursements possibles, assurez-vous de consulter un opticien partenaires de votre mutuelle. Ces professionnels sont souvent plus à même de vous proposer des offres avantageuses et de faciliter les démarches administratives liées au remboursement.
Opter pour des équipements adaptés à votre budget
Si votre mutuelle propose un forfait fixe pour l’achat de lunettes ou de lentilles de contact, essayez de choisir des équipements dont le prix se rapproche du montant maximum remboursé. Ainsi, vous éviterez les dépassements d’honoraires et optimiserez votre prise en charge.
Ne pas hésiter à renégocier votre contrat
Si vous avez besoin de changer régulièrement de lunettes ou si vous envisagez une chirurgie réfractive, il peut être intéressant de renégocier votre contrat avec votre mutuelle pour obtenir un meilleur niveau de garantie. Une bonne communication avec votre assureur vous permettra de bénéficier d’une couverture adaptée à vos besoins spécifiques.
Les remboursements des soins optiques par les mutuelles
Lorsque l’on réalise un devis pour une mutuelle, on s’aperçoit que les remboursements des soins optiques sont généralement de 100 %. Naïvement, on pense alors être remboursé à hauteur de 100 % de nos frais réels, ce qui bien évidemment n’est pas le cas.
100 % du tarif conventionné
Lorsque l’on voit la formule consacrée, « remboursement 100 % », il faut comprendre un remboursement à 100 % du tarif de convention de la Sécurité sociale, soit l’intégralité du ticket modérateur.
En optique, le tarif de convention d’une monture est de 2,84 euros. La Sécurité sociale prend en charge 60 % de ce dernier. Elle rembourse donc 1,70 euro. Si votre complémentaire ne vous rembourse que 100 %, elle vous versera 1,14 €. Quant aux verres, le tarif de convention oscille entre 2,29 euros à 24,54 euros selon les corrections. La Sécurité sociale rembourse 65 % de ces tarifs. Le reliquat payé par votre complémentaire santé avec un contrat à 100 % sera donc compris entre un plus d’un euro et 14 euros. C’est bien peu comparativement aux frais réels qui avoisinent le plus souvent 200 euros.
Exemple de remboursement proposé par le magazine Que choisir :
Choisir une bonne mutuelle
Au regard des exemples cités plus haut, on comprend bien l’intérêt de souscrire à une bonne complémentaire santé, notamment si l’on porte des lunettes ou des lentilles.
Regardez les forfaits proposés
Certaines complémentaires santé peuvent rembourser jusqu’à 800 % du tarif conventionné. Mais, celui-ci est si faible que le remboursement du ticket modérateur de la mutuelle l’est aussi. Voilà pourquoi, en plus du remboursement du tarif de convention, les complémentaires proposent de plus en plus de forfaits annuels. Ainsi, il est possible de connaitre précisément le montant remboursé (monture et verres) par la mutuelle et d’ajuster son contrat en fonction de ses besoins en optique.
N’oubliez pas les lentilles
À de très rares exceptions, les lentilles sont toujours considérées comme des éléments de confort par la Sécurité sociale. Elles ne sont donc pas remboursées. Il est donc important de veiller à la présence d’un forfait lentilles sur votre contrat de complémentaire santé si vous en portez.
Les comparateurs en ligne
Pour éviter de vous tromper, nous vous recommandons de comparer les offres des complémentaires santé au moyen d’un comparateur. Il en existe d’excellents sur la toile.
N’oubliez jamais que les pourcentages sont toujours exprimés en fonction du tarif de convention de la sécurité sociale : 2,84 euros pour les montures ; 2,29 euros à 24,54 euros pour les verres. Optez donc pour des forfaits lisibles qui vous permettront de bien lisser vos dépenses d’optique au cours de l’année.
